Grefa osoasă pentru implant dentar: când e nevoie și cum decurge

De ce contează cantitatea de os pentru un implant dentar

Un implant dentar este, tehnic, o rădăcină artificială introdusă chirurgical în os, peste care se fixează apoi dintele de înlocuire sau puntea; forma cea mai folosită este cea de șurub^[4]. Implanturile se fac din titan și din alte materiale compatibile cu organismul, iar rezistența lor vine dintr-un proces numit osteointegrare: osul crește în jurul implantului și îl ține fix. Osteointegrarea cere timp — unii pacienți trebuie să aștepte până la câteva luni, până când implantul este complet integrat, înainte să li se monteze dintele^[1].

Tocmai de aceea contează osul: cantitatea și calitatea osului din locul unde urmează să fie introdus implantul sunt una dintre cheile reușitei, iar un candidat potrivit pentru implant are, printre altele, os suficient în maxilar cât să îl susțină^[4].

Dinții se pierd însă, cel mai adesea, din cauze care afectează chiar osul și țesuturile din jurul lor: cariile și boala parodontală sunt principalele cauze ale pierderii dinților^[3]. În forma severă, boala parodontală desprinde gingia de pe dinte și de pe osul care îl susține, dinții devin mobili și uneori cad; formele severe sunt estimate la peste un miliard de cazuri în lume. Pierderea completă a dinților atinge, ca medie globală, aproape 7% dintre persoanele de 20 de ani și peste și circa 23% dintre cele de 60 de ani și peste^[2].

La asta se adaugă deformările maxilarului sau ale mandibulei, care pot lăsa prea puțin os pentru un implant. Una dintre zonele cele mai dificile este partea din spate a maxilarului superior: acolo osul este adesea insuficient ca volum și ca densitate, iar sinusul maxilar — o cavitate cu aer — se află în imediata apropiere^[4].

Sinus lift și modificarea crestei osoase — cele două soluții principale

Când osul e insuficient, medicul are la dispoziție două tipuri de intervenție de completare osoasă, alese în funcție de locul exact al problemei^[4]:

• Augmentarea sinusului (sinus lift) — pentru partea din spate a maxilarului superior. Podeaua sinusului este ridicată, iar în spațiul astfel creat se dezvoltă osul necesar pentru plasarea implantului.
• Modificarea crestei osoase — pentru situațiile în care o deformare a maxilarului sau a mandibulei lasă prea puțin os. Gingia este ridicată de pe creastă pentru a expune golul unde lipsește osul, iar golul este umplut cu os sau cu un substitut osos, care reface creasta. Procedura îmbunătățește vizibil aspectul maxilarului și crește șansele ca implantul să reușească.

Când se adaugă material, tipul lui contează. O analiză sistematică a 18 studii clinice care au comparat materiale de grefă la augmentarea sinusului maxilar a arătat că osul propriu al pacientului (autogrefa) are cea mai bună capacitate de a forma os nou, urmat de materialele de origine animală procesate (xenogrefa) și de cele provenite de la donator uman (alogrefa). Materialele complet sintetice (aloplastele) au format mai puțin os nou și s-au resorbit mai lent, rămânând mai mult material neintegrat în zonă. Rata de supraviețuire a implanturilor a fost ridicată pentru toate tipurile de material, însă cele de origine biologică s-au însoțit de o pierdere osoasă marginală mai mică decât cele sintetice. Autorii precizează totuși că materialele sintetice rămân o alternativă valabilă în anumite situații, mai ales când se urmărește evitarea unei a doua zone operate, de unde s-ar recolta osul^[5].

Cum decurge intervenția și ce urmează după

La modificarea crestei, gingia este ridicată de pe os pentru a expune zona cu lipsă, iar golul este umplut cu os sau cu un substitut osos, care reface creasta. La augmentarea sinusului, podeaua sinusului este ridicată, pentru a dezvolta os acolo unde implantul urmează să fie plasat^[4].

Implantul propriu-zis se leagă apoi de os prin osteointegrare. Unii pacienți trebuie să aștepte până la câteva luni, până când implantul este complet integrat, înainte de montarea dintelui de înlocuire; altora li se poate pune implantul și dintele în aceeași ședință. După intervenția de plasare a implantului, medicul poate recomanda pentru o perioadă alimente moi, alimente reci și supe calde^[1].

Îngrijirea de acasă și controalele cântăresc la fel de mult ca intervenția în sine: periajul și folosirea aței dentare rămân necesare pentru a ține implantul curat, iar vizitele periodice la medic urmăresc implantul, dinții și gingiile tocmai pentru a preveni afectarea țesuturilor din jurul implantului^[4].

Grefa osoasă este mereu obligatorie?

Nu în toate cazurile. O analiză sistematică a cinci studii clinice a comparat ridicarea podelei sinusului prin tehnica cu instrumente numite osteotoame — o abordare făcută prin creasta osoasă — executată cu și fără adăugarea efectivă de material de grefă. Nu au apărut diferențe semnificative între cele două variante nici la rata de supraviețuire a implanturilor, nici la pierderea osoasă marginală, nici la 3 și nici la 5 ani de la intervenție. Concluzia autorilor a fost că, prin această tehnică, ridicarea sinusului fără grefă osoasă poate fi folosită^[6].

Rezultatul se referă însă la o singură tehnică și se sprijină pe un număr mic de studii. Pentru abordarea laterală, o altă analiză a găsit, dimpotrivă, rate de supraviețuire mai mici acolo unde nu s-a folosit material de grefă, față de situațiile în care s-a folosit^[7]. Cantitatea și calitatea osului din zonă rămân cheia reușitei unui implant, iar alegerea între variante o face medicul, pentru fiecare caz în parte^[4].

Riscuri, rata de succes și ce anume o influențează

O analiză sistematică cu meta-analiză, care a urmărit 7.902 implanturi plasate după ridicarea sinusului maxilar pe cale laterală, cu o urmărire între 5 și 13 ani, a găsit o rată de supraviețuire pe termen lung de 95,8%. Aceeași analiză a identificat și ce scade șansele: procedura fără material de grefă (față de cea cu grefă), o înălțime a osului rămas sub 4 milimetri și fumatul — cu cât proporția de fumători dintr-un grup era mai mare, cu atât supraviețuirea implanturilor era mai mică. Dintre implanturile pierdute, 59% s-au pierdut în primul an și 96% până în al cincilea, ceea ce arată de ce controalele trebuie să fie dese mai ales la început. Nivelul general de certitudine al acestor dovezi a fost apreciat de autori ca scăzut^[7].

Infecția este o altă complicație posibilă. O analiză de tip umbrelă, care a sintetizat șapte recenzii sistematice publicate anterior, a găsit rate de infecție după ridicarea sinusului cuprinse între 0,3% și 11,6%, cu o supraviețuire a implanturilor constant peste 90%, indiferent de schema de antibiotic folosită. Antibioticele date preventiv (de obicei amoxicilină, singură sau asociată cu acid clavulanic, timp de 7-10 zile) par să ajute mai ales în situațiile cu risc crescut — membrana sinusului perforată în timpul intervenției, o abordare laterală întinsă sau alte boli generale ale pacientului — în timp ce folosirea lor de rutină, la intervențiile fără complicații, pare să nu fie necesară. Și aici certitudinea dovezilor a fost scăzută spre foarte scăzută, autorii cerând studii mai riguroase^[8].

Concluzii

Lipsa osului nu este, în majoritatea cazurilor, un motiv pentru care implantul dentar devine imposibil, ci un pas în plus în planul de tratament. Ridicarea sinusului maxilar are rate de supraviețuire ridicate pe termen lung, iar refacerea crestei osoase crește șansele ca implantul să reușească; dacă se adaugă sau nu material de grefă ține de tehnica aleasă și de situația concretă a fiecărui pacient. Ce cântărește cel mai mult pentru rezultatul final sunt cantitatea de os rămasă, renunțarea la fumat și controalele regulate din primii ani de după intervenție.