Proteză fixă pe patru implanturi pentru o arcadă complet edentată

Ce înseamnă o proteză fixă pe patru implanturi

Un implant dentar este un mic șurub, de regulă din titan, care ia locul rădăcinii dintelui pierdut; pe el se fixează un conector numit abutment, iar peste acesta se montează dintele artificial sau proteza^[1]. Când pe arcadă nu mai există niciun dinte, nu e nevoie de un implant pentru fiecare dinte lipsă: o proteză fixă dintr-o singură bucată poate fi sprijinită, la arcada superioară, pe minimum două implanturi drepte în zona din față plus două implanturi înclinate spre spate — sau pe șase până la opt implanturi drepte, distribuite simetric. Sub patru implanturi nu se recomandă nicio reabilitare a arcadei superioare, nici fixă, nici mobilă, iar implanturile cu diametru foarte mic (mini-implanturile) au la maxilar rate de eșec pe termen scurt de peste 30%^[2]. Conceptul cu patru implanturi a fost descris pentru prima dată în 2003 și este considerat astăzi o cale modernă de a reface rapid funcția și aspectul dinților la o arcadă fără dinți^[3].

Pierderea tuturor dinților unei arcade (edentația totală) este, de regulă, punctul final al unei istorii lungi de boală orală — mai ales carii avansate și boală parodontală severă — dar poate veni și din traumatisme. La nivel global, se estimează că aproape 7% dintre oamenii de 20 de ani și peste nu mai au niciun dinte, iar la cei de 60 de ani și peste proporția urcă la aproximativ 23%^[4].

Pentru cine este potrivită soluția

Această formă de reabilitare se adresează în primul rând persoanelor care au pierdut toți dinții unei arcade, au os puțin pe creasta osoasă și nu doresc nici proteză mobilă, nici intervenții de refacere a osului^[3]. Decizia nu ține atât de vârstă, cât de starea generală de sănătate: bolile cronice care încetinesc vindecarea după operație — diabetul, de exemplu — și consumul de tutun cântăresc mai mult decât anii, iar unii pacienți sunt evaluați de medic înainte ca intervenția să fie programată^[5].

Harta riscurilor este bine descrisă în literatura medicală. Eșecurile precoce ale implanturilor dentare (raportate între 0,5% și 5,2%) apar mai ales la fumători, la diabet necontrolat, pe os de calitate slabă, în parodontită, după radioterapie sau din erori chirurgicale; eșecurile tardive (0,5%-7,8%) sunt legate mai ales de suprasolicitarea mecanică, de infecția țesutului din jurul implantului (periimplantită) și de poziționarea greșită a implantului^[6]. Niciunul dintre aceste lucruri nu înseamnă automat un refuz, dar schimbă planul și pregătirea: la persoanele cu diabet, de pildă, un control bun al glicemiei este asociat cu un risc semnificativ mai mic de periimplantită^[7].

Alternative pentru o arcadă complet edentată

Proteza totală mobilă înlocuiește toți dinții arcadei de sus sau de jos, se sprijină pe gingie, se scoate dimineața și seara pentru periaj și se ține scoasă peste noapte. Cu anii se poate slăbi, pentru că gingia și osul maxilarului se retrag sau își schimbă forma, iar o proteză necurățată sau neajustată la timp duce la gingie iritată, infecții și dificultăți la mâncat și la vorbit^[8].

Un pas intermediar este proteza mobilă susținută de implanturi (overdentura): se scoate pentru curățare, dar e reținută de implanturi. O analiză care a reunit 16 studii și peste 5.500 de implanturi la arcada superioară, urmărite cel puțin 5 ani, a găsit o rată de supraviețuire a implanturilor de 94,5% la overdenturi și de 98,5% la protezele fixe susținute de patru implanturi, iar o supraviețuire a protezei de 85% față de 99,9%. În schimb, pierderea de os din jurul implanturilor la 5 ani a fost mai mică la overdenturi (0,27 mm față de 1,20 mm), iar complicațiile tipice diferă: pierderea retenției protezei la overdenturi, respectiv desprinderea sau fractura dinților artificiali la protezele fixe^[9].

Varianta cu șase implanturi este o altă alegere pentru aceeași arcadă. Un studiu clinic randomizat multicentric pe 47 de pacienți cu arcada superioară edentată, urmăriți 5 ani, nu a găsit diferențe semnificative între patru și șase implanturi în privința pierderii de os din jurul implanturilor, iar ratele de supraviețuire a implanturilor au fost asemănătoare (100% la patru implanturi, 99,3% la șase). Varianta cu patru implanturi a avut însă o rată semnificativ mai mare de complicații tehnice (16,6% față de 0%) și un cost total mai mic; estetic a fost preferată varianta cu patru implanturi, iar funcțional — mai ales pentru vorbire, la controalele timpurii — cea cu șase^[10].

Cum decurge intervenția

Pregătirea începe cu un consult la un medic stomatolog cu pregătire în implantologie sau la un chirurg oro-maxilo-facial: se evaluează gingia, cantitatea de os rămasă și starea generală de sănătate, iar poziția celor patru implanturi se planifică pe baza unei imagistici tridimensionale a maxilarului, care arată osul disponibil și structurile din vecinătate. Dinții care nu mai pot fi salvați pot fi extrași în aceeași ședință cu inserarea implanturilor.

Intervenția se face de obicei cu anestezie locală, eventual cu sedare, într-o singură ședință operatorie. Implanturile din zona din spate se inserează înclinate, pentru a folosi osul disponibil în locul unei adiții osoase. Într-o meta-analiză pe 1.623 de implanturi inserate la 324 de pacienți cu arcada superioară edentată și proteză fixă încărcată imediat, implanturile înclinate au avut în primul an o rată de eșec de 2,19%, iar cele drepte de 1,89% — fără diferență semnificativă statistic, nici la eșec, nici la pierderea de os din jurul implantului^[11].

Osul crește apoi în jurul implantului și îl fixează, proces numit osteointegrare, care are nevoie de timp: la unii pacienți dinții definitivi se pot atașa abia după câteva luni, în timp ce la alții implanturile și dinții de înlocuire se pun în aceeași ședință, iar între timp se poartă o lucrare provizorie^[5]. Montarea imediată a protezei provizorii fixe este posibilă doar dacă implanturile sunt suficient de stabile din momentul inserării (stabilitate primară); în aceste condiții, încărcarea imediată poate scurta tratamentul și poate crește satisfacția pacientului^[3]. Proteza definitivă se realizează frecvent prin flux digital: într-un studiu prospectiv pe 20 de arcade edentate restaurate cu proteze fixe din zirconiu monolitic, înșurubate pe patru implanturi, proteza a rămas intactă și funcțională la toate cazurile pe 2 ani, supraviețuirea implanturilor a fost de 100%, iar rata de succes a implanturilor a scăzut la 90% la 12 luni și la 88,75% la 24 de luni^[12].

Riscuri și complicații

Riscurile biologice sunt cele ale oricărei lucrări pe implanturi: implantul poate să nu se integreze în os sau se poate pierde mai târziu, iar țesutul din jurul lui se poate infecta (periimplantită) — suprasolicitarea mecanică și periimplantita sunt cele mai frecvent incriminate cauze ale pierderii tardive a implantului^[6]. În studiul randomizat pe cinci ani citat mai sus, niciun pacient nu a dezvoltat periimplantită, dar complicațiile tehnice au fost semnificativ mai frecvente la varianta cu patru implanturi^[10].

Partea mai vulnerabilă pe termen lung este însă proteza. Un studiu retrospectiv pe 24 de pacienți cu proteze fixe de arcadă pe implanturi, urmăriți între 4 și 10 ani, a găsit o probabilitate de supraviețuire a protezei de 80% la 5 ani și de 60% la 10 ani, iar până în al șaselea an toate protezele avuseseră cel puțin o complicație minoră (mediana timpului fără complicații: 3 ani). Bruxismul probabil (scrâșnitul dinților) s-a asociat semnificativ cu ciobirea stratului ceramic și cu o rată mai mare de complicații minore la mandibulă; lungimea extensiei protetice și materialul protezei nu s-au corelat cu pierderea de os din jurul implanturilor^[13].

Recuperarea și întreținerea

În perioada de vindecare de după inserarea implanturilor, medicul poate recomanda o dietă cu alimente moi, alimente reci și supă caldă^[5]. Igiena orală zilnică rămâne esențială, pentru că proteza fixă nu se scoate acasă pentru curățare, așa cum se întâmplă la o proteză mobilă; periajul, curățarea spațiilor de sub și dintre elementele protezei și, dacă medicul le recomandă, mijloacele suplimentare de igienă, se fac zilnic, nu ocazional.

Controalele periodice de întreținere la medicul stomatolog nu sunt formale: pacienții care merg regulat la aceste ședințe au un risc mai mic de boli ale țesutului din jurul implanturilor, iar la cei cu controale neregulate sau absente riscul de pierdere a implantului este de aproape patru ori mai mare. Pentru renunțarea la fumat și pentru obiceiurile de igienă orală, dovezile adunate până acum sunt neconcludente, ceea ce nu le face mai puțin recomandabile, dar arată cât de puțin studiate sunt^[7].

Rezultate pe termen lung

Pe termen mediu, rezultatele sunt predictibile. O revizuire sistematică a studiilor publicate pe conceptul cu patru implanturi a găsit rate de supraviețuire a protezei între 85% și 100% pe perioade de până la 20 de ani, comparabile cu cele raportate pentru soluțiile cu mai mult de patru implanturi (88,2%-100%), iar supraviețuirea implanturilor între 89,7% și 97,9%, față de 98,9%-99,0% la celelalte concepte; autorii concluzionează că nu există diferențe semnificative de supraviețuire sau de complicații între aceste abordări, dar atrag atenția că studiile sunt eterogene și în mare parte retrospective^[3]. În analiza pe implanturi urmărite cel puțin 5 ani la arcada superioară, supraviețuirea implanturilor sub proteze fixe a fost de 98,5%^[9].

Ce se schimbă în timp este, deci, mai ales starea protezei, nu a implanturilor: complicațiile tehnice se adună progresiv^[13], motiv pentru care un pacient care alege această soluție trebuie să își asume nu doar tratamentul inițial, ci și controalele și eventualele reparații sau înlocuiri ale protezei de-a lungul anilor.

Concluzii

Pentru o arcadă complet fără dinți, o proteză fixă susținută de patru implanturi, montată provizoriu uneori chiar în ziua intervenției, este o soluție cu rezultate predictibile pe termen mediu și cu un cost total mai mic decât varianta cu șase implanturi, care în schimb dă mai puține defecțiuni tehnice ale protezei. Alegerea între ele, ca și alegerea între implanturi și o proteză mobilă, depinde de osul disponibil, de starea de sănătate, de obiceiuri precum fumatul sau scrâșnitul dinților și de preferințele pacientului, și se stabilește împreună cu medicul stomatolog, după o evaluare completă, inclusiv imagistică. Oricare ar fi varianta, durabilitatea ei depinde de igiena zilnică și de controalele de întreținere.